Questionnaire« * » indique les champs nécessairesStagiaire :* Enfant AdulteCoordonnées mère :Mère* Prénom Nom Téléphone bureau mèreTéléphone mobile mère*E-mail mère* Coordonnées père :Père* Prénom Nom Téléphone bureau pèreTéléphone mobile père*E-mail père* Coordonnées stagiaire :Stagiaire* Prénom Nom Photo stagiaire*Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, Taille max. des fichiers : 20 MB.Adresse*Ville*Code postal*Téléphone domicileTéléphone bureauTéléphone mobileE-mail stagiaire Date naissance*Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Profession :*Personne à contacter en cas d'urgence :*Le stagiaire a-t-il des frères et sœurs ?* Oui NonLe stagiaire a-t-il déjà voyagé seul ?* Oui NonDurée du séjour souhaitée :* 1 semaine 2 semaines Week-end** Hors vacances scolaires uniquement.Centres d’intérêt :*Niveau d'anglais :Niveaux d'anglais CECRL :* A1 - Anglais "découverte" A2 - Anglais de survie B1 - Anglais intermédiaire B2 - Anglais avancé C1 - Anglais autonome C2 - Anglais de maîtriseVous pouvez passer un test en ligne ici.Niveau d’études :*Moyenne d’anglais actuelle :*Santé :Régime spécifique* Oui NonTraitement médical* Oui NonAllergies* Oui NonDétails régime spécifiqueDétails traitement médicalDétails allergiesDont intolérances totalesDifficultés d’apprentissage* Oui NonTroubles du comportement* Oui NonHandicap* Oui NonPrécisions handicapLe stagiaire est-il autorisé à fumer ?* Oui NonLe stagiaire est-il autorisé à boire des boissons alcoolisées ?* Oui NonLe stagiaire est-il fumeur ?* Oui NonProtection des données personnelles* En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande exprimée.Les renseignements fournis par vos soins ne serviront qu’à vous transmettre les infos souhaitées. Ils ne seront en aucun cas transmis ou partagés avec un tiers et seront conservés pendant une durée ne pouvant excéder 3 ans.CAPTCHA
